É possível reduzir a sinistralidade do plano de saúde através da implantação de uma central de regulação assistencial para monitorar e orientar a formação do custo assistencial.
Esse procedimento é conhecido como Modelo Prudencial de Formação do Custo Assistencial. Para saber sobre o assunto, continue a leitura!
A sinistralidade do plano de saúde
Já não é novidade, na verdade, tornou-se comum, a sinistralidade do plano de saúde no Brasil está nas alturas. Segundo os dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) o índice das operadoras está acima de 80% desde 2013.
As consequências também são velhas conhecidas, reajustes em cima de reajustes, ano após ano, fazem com que consumidores e empresas troquem de plano como quem troca de roupa. De acordo com a ANS, 24% dos contratos migram anualmente de uma operadora para outra (CHURN) em busca de condições mais acessíveis.
Esta migração é ruim para os consumidores e para as operadoras. Então, o que fazer? Como baixar a sinistralidade do plano de saúde?
Algumas operadoras estão recorrendo à verticalização da assistência médica como solução, mas esta alternativa não está acessível para todas às operadoras devido à sua complexidade e o investimento.
Outras operadoras criam produtos introduzindo regras de coparticipação e serviços mais simples e baratos. E mesmo assim não obtém resultados satisfatórios.
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O X da questão
Um estudo publicado em 2018 pelo IESS (Instituto de Estudo da Saúde Suplementar) estimou que 19.1% dos gastos das operadoras de saúde do País são com contas hospitalares e exames consumidos indevidamente por fraudes e desperdícios com procedimentos desnecessários.
Mas, se é possível identificar estes gastos desnecessários, por que as operadoras não conseguem evitá-los e não conseguem reduzir a sinistralidade do plano de saúde?
A resposta está na forma como as operadoras acompanham a formação do custo assistencial.
O modelo usualmente utilizado pelo mercado só conhece o custo médico incorrido pela carteira de beneficiários quando o setor de contas médicas das operadoras recebe as notas fiscais dos prestadores. E isto ocorre em um prazo médio de 45 a 50 dias depois da sua realização.
Desta forma, não há como evitar os gastos desnecessários e as fraudes.
O Modelo Prudencial de Formação do Custo Assistencial
A operadora só poderá influenciar na formação do custo assistencial se houver um acompanhamento em tempo real das autorizações dos procedimentos. E isto, só é possível através da montagem de uma central de regulação assistencial com diferentes níveis de autonomia para a aprovação dos procedimentos.
Como funciona isto?
Pensando em todos os procedimentos médicos, visando a redução da sinistralidade do plano de saúde, desde uma consulta médica até a internação, devem passar pelo sistema da operadora para aprovação e disto todos sabem.
O que nós não sabemos é quais as regras de negócio estão implantadas no sistema da operadora? Nossa experiência mostra que a implantação sequenciada de produtos novos embaralha as regras sobre o que pode ou o que não pode para cada um.
Além disso, geralmente, não há nas regras de negócio a determinação para que os eventos médicos sejam “casados” para realizar o acompanhamento do diagnóstico e do tratamento do beneficiário. Ou seja, um exame só pode existir se houver uma consulta médica prévia compatível com a especialidade, por exemplo.
Desta forma, as regras de negócio devem observar a sucessão de eventos realizados pelos beneficiários de forma que seja possível o acompanhamento do protocolo utilizado.
Quanto mais complexo o diagnóstico e o tratamento, mais próximos devem estar da operadora para monitorar o protocolo médico.
Assim, a repetição de consultas, a quantidade e complexidade dos exames diagnósticos requisitados, as internações e as terapias devem ser acompanhadas por uma equipe de regulação assistencial. Preparada e amparada por um sistema operacional (IT) para o acompanhamento das aprovações dos procedimentos.
Esta equipe formada por profissionais administrativos, médicos e enfermeiras irá interagir com a rede prestadora, quando necessário, para evitar que os gastos desnecessários e as fraudes aconteçam.
Desta forma, a operadora agirá prudencialmente na formação do custo assistencial, evitando desperdícios e estimulando a resolutividade do tratamento médico. O resultado é a redução da sinistralidade do plano de saúde.
